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第七讲 试论苓桂剂的加减证治

2017-05-16  古道岐黄
       苓桂剂,指《伤寒论》中以茯苓、桂技为主药的方剂,其中包括苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等方剂在内。为使本讲内容更为完备,也将《金匮要略》中的苓桂剂和自制之方补充了进去。苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的,此病为常见病和多发病,历代医家都比较重视,在临床治疗上也有所发展。水气上冲证,散见于《伤寒论》与《金匮要略方论》,张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法。但文中的苓桂诸方证,分列于不同的疾病篇章,缺乏系统归纳和有机联系,使人难以掌握全面。为此,综合各条有关方证,结合个个临床体会,将苓桂剂在临床中的加减运用加以论述,以治疗包括太阳病腑证在内的各种有关水气的疾患。
       一、水气的概念
       古人对水气的概念,认识也颇不一致,有人认为水气是水之寒气,如成无己注水气上冲时说:“水寒相搏,肺寒气逆”;也有认为水气即水饮,如钱天来注:“水气,水饮之属也”。我认为上述两种不同的见解,似乎各自说了一半,周为水与寒、水与饮,往往协同发病,水指其形,寒指其气,饮则指其邪,二者相因,故不能加以分割。
       水气的概念,应是既有水饮,又有寒气,这样去理解,则比较恰当。
       二、水气上冲的证机
       水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气虚袭有关,而心阳应衰,又为发病的关键。
       心属火,为阳中之阳脏,上居于胸,能行阳令而制阴于下。若心阳不足,坐镇无权,不能降伏下阴,则使寒水上泛,而发为水气上冲。同时,脾气之虚,不能治水于下,水无所制,也易上冲而为患。另外,肾主水而有主宰水气的作用,如肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则亦可导致水气上冲。由此可见,水气上冲,实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。
       水气上冲的起点有二:一是由“心下”气往上冲,一是由“脐下”气往上冲。由心下气往上冲的,多因心脾气虚,由脐下气往上冲的,多因心肾气虚之所致。至于对此证的辨认,典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉,不典型的,虽不见明显的气冲之感,但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确,故也不难辨认为水气上冲证。
       心下的水气上冲证:由于水寒之气先犯心下的胃脘部位,则胃中胀满,若再上冲于胸,因胸为心之城郭,阳气之所会,今被水寒所抑,则白觉憋闷;胸又为心肺所居之地,水寒之气犯胸,则心肺必蒙其害,若肺气受阻,则咳嗽、短气;若心阳被凌,则心悸不安,若水气再上冲于咽喉,则气结成痹,尤如“梅核气”状,自觉一物梗喉咙间,吐之不出,咽之不下;如水气再往上冲,必冒蔽清阳之气,证见头目眩晕,动则为甚。头面部的眼、耳、鼻、舌,皆属清窍,藉赖清阳之气的温养,则耳聪目明,鼻闻香臭,口知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳,清阳之气不能温养清窍,则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此,水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现,务须注意。
       脐下的水气上冲证:由子心肾阳虚,以致水寒之气得逞,遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏,其先驱症状必见脐下悸动,而小便不利。如不及时治疗,则气从脐下上冲咽喉,来势突然,其行甚速,凡气所过之处,或胀、或悸、或窒塞,皆历历有征,古人叫傲“奔豚气”。犹以冲至咽喉,每每使人憋闷、窒息、出冷汗,而有如面临死亡的一种恐怖感出现,然少项则气衰下行,其证也随之面减。
       除上述两种水气上冲的特点以外,还可从色诊、脉诊,进行诊断,这也是十分必要的。
       (一)色诊
       水为阴邪,上凌于心,心之华在面。今阴邪搏阳,营卫凝涩,心血不荣,故其人面带虚浮,其色黧黑,或出现水斑(额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑,类似色素沉着)。昔陈修园在保定望丁攀龙“面上皮里黧黑,环口更甚,卧蚕微肿,鼻上带青,·····直告之曰:君有水饮之病,根挟肝气,而肆行无忌”。质之于丁,其证情果如陈氏所言。此证又因心阳先虚,舌质必见淡嫩,水从下而上,苔则水滑而主津液不化。
       (二)脉诊
       仲景认为,水气上冲脉当沉紧,质诸临床,紧当弦体会为是。盖弦与紧,古人有时互相借用。沉脉主水,弦脉主饮,两脉皆为阴,故可反映水寒之邪为病。
       以上所述水气上冲之证,如见一证两证,而色脉相应时,便可辨为水气上冲,大可不必诸证悉备。
       三、水气上冲的证治
       凡水气上冲,从心以下而发的,治当温阳降冲,化饮利水,方用茯苓桂枝白术甘草汤。本方由茯苓、桂技、白术、炙甘草四药组成。方中以茯苓、桂枝为主药,白术、甘草为配伍药。茯苓在方中有四个方面的作用.一是甘淡利水以消阴;二是宁心安神而定悸;三是行肺之制节之令而通利三焦;四是补脾固堤以防水泛,故为方中主药,列于首位。桂枝在本方则有三方面的作用:一是通阳以消阴,二是下气以降冲,三是补心以制水,亦为方中主要药物,列于第二位。此方如有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液,如有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴。祈以苓桂相须相成,而缺一不可。至于白术则协茯苓补脾以利水,甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药配伍精当,疗效确实,故为苓桂诸剂之冠。下边的加减诸证皆从此方证衍绎而来。
       (一) 苓桂术甘汤治验
       陈×× ,女,52 岁。大便秘结,五、六日一行,坚如羊屎,伴有口干渴,但又不能饮。自觉有气上冲,头晕、心悸、胸满。每到夜间随上冲之势加甚,而头目昏眩则更甚。周身轻度浮肿,小便短少不利,面部虚浮,目下色青,舌胖质淡,舌苔水滑。
       辨证:此证为心脾阳虚,水气上乘阳位,水气不化,津液不行,则大便秘结而小便不利。水气上冲,阴来搏阳,故心悸、胸满、眩晕。水邪流溢,则身面浮肿。
       治法:温通阳气,伐水降冲。
       处方:茯苓30克 桂枝10克 白术10克 炙甘草6克
       服两剂头晕、心悸与气冲之感均减,这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3克,助阳以消阴,泽泻12克,利水以行津。服两剂,口干止,大便自下,精神转佳,冲气又有进一步的减轻。三诊转方用苓桂术甘与真武汤合方:桂枝10克茯苓24克 猪苓10克 生姜10克 附子10克 白芍10克。
       服至三剂,诸证皆除,面色亦转红润,从此获愈。
       (二) 苓桂杏甘汤治验
       苓桂杏甘汤,即于上方减白术加杏仁而成。此方治水气上冲,迫使肺气不利,不能通调水道,而见小便困难,面目浮肿以及咳喘等证。1980年我带78届研究生在门诊实习,治一老年妇女,咳嗽而微喘,面目浮肿,小便较短。曾服药不下百余剂而面肿迄未消退。切其脉弦,舌略胖,苔水滑。
       辨证:水气乘肺,则咳而微喘,肺气不能通调水道,则小便不利而面肿。
       治法:通阳下气,利肺消肿。
       处方:茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克
       患者见方仅四味,又皆普通药物,甚疑其效。然服五剂,则小便畅利,面肿消退,咳喘皆平而愈。
       (三)五苓散治验
       五苓散,即苓桂术甘汤减甘草、加猪苓、泽泻而成。此方能治“渴欲饮水,水入则吐”的水逆证(为水气上冲之一),以及“脐下有悸、吐涎沫而癫痫”的癫痫证。
       王×× ,男,18 岁。自觉有一股气从小腹上冲,至胃则呕,至心胸则烦闷不堪,上至头则晕厥、不省人事。少顷,气下行则苏醒,小便少而频数。其脉沉,舌淡嫩,苔白润滑。
       辨证:心脾阳虚,气不化津,发为水气上冲之证。水气上冒清阳,故有癫痫发作。脉沉主水,舌淡为心阳虚,小便不利为水气不化。故知此证为水气所致。
       治法:利水下气、通阳消阴。
       处方:茯苓30克 泽泻12克 猪苓、白术、桂枝各10克 肉桂3克
       服三剂,病发次数见减,小便通利,继服六剂,病除。
       (四)苓桂味甘汤治验
       苓桂味甘汤,即于上方减白术、加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人,因误服小青龙汤发动肾气,引发肾气不摄,气从少腹上冲于胸,甚或为上厥巅疾,头目眩昏、面赤如醉、心悸、脉结、少气而喘等证。二是治老人下虚,不主摄纳,饮从下泛,气阻升降而为喘咳之变。昔叶香岩用本方,或另加姜枣,治疗此证,效果非常理想。因为他从甘温化饮、酸温纳气为治,故深得仲景治病之法。《临证指南》载有此案,可以作为借鉴,故不多录。
       (五)苓桂姜甘汤治验
       苓桂姜甘汤,原名为茯苓甘草汤。为了便于记忆,故易今名而收于苓桂剂群之内。
       此方即苓桂术甘汤减白术、加生姜而成。其治疗水饮潴留于胃,迫使气与饮搏,而证见心下悸动不安。若胃中水饮上逆,则可出现“水吐”,若胃中水饮下流于肠,则可出现 “水泻”,若胃中水饮阻遏清阳不达四肢,则见手足厥冷,名叫“水厥”。
       农民陈××,男,26 岁。因夏天抗旱,担水浇地,过劳之余,汗出甚多,口中干渴殊甚,乃俯首水桶而暴饮。当时甚快,未儿发现心下悸动殊甚,以致影响睡眠。屡次就医,服药无算,然病不得除。经友人介绍,请余诊治。令其仰卧床上,以手扪其心下,则跳动应手,如是用手振颤其上腹部,则水在胃中漉漉作响,声闻于外。余曰:此振水音也,为胃中有水之征。问其小便尚利,‘脉弦而苔水滑。
       处方:茯苓12克 桂枝10克 生姜汁一大杯 炙甘草6克
       嘱用煎好药汤兑姜汁服。服后便觉热辣气味直抵于胃,而胃中响动更甚。不多时觉腹痛欲泻,登厕泻出水液甚多,因而病减。照方又服一剂,而悸不发矣。
       (六)苓桂枣甘汤治验
       苓桂枣甘汤证,是心阳上虚,寒水下动,待发未发,先见“脐下悸”、“欲作奔豚”。也就是水气之邪从脐下上冲的一种。于苓桂术甘汤方减白术、加大枣,并增添茯苓的剂量,用甘澜水煮药,服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样有效。奔豚证:为气从少腹上冲咽喉,憋闷欲死,使人精神紧张。而气冲所经之处,或胀、或悸。成窒,皆历历有征。少顷,气往下行,其证则减。
       郭××,男,56 岁。患奔豚气证,发作时气从少腹往上冲逆,至心胸则悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利、头身出汗。每日发作两三次。切其脉沉弦无力,视其舌质淡而苔水,问其小便则称甚少,而又有排尿不尽之感。
       辨证:水气下蓄,乘心脾阳虚而发为奔豚。考仲景治奔豚有两方,而小便不利者,则用本方为宜。
       处方:茯苓30克 桂枝12克 大枣12枚 炙甘草6克
       嘱患者以大盆贮水,以杓扬水,水面有珠子五六千颗相逐,用以煮药。
       患者服两剂,小便通畅而“奔豚”不作。转方又用桂枝10克、炙甘草6克,以扶心阳,其病得愈。
       以上列举十一个苓桂剂加减治案,在于使人随证加减,触类旁通,以见圆机活法之妙。然余有所思焉,以今之各种心胜病,就余所诊,其中有相当一部分是属于水气上冲证者。而目前之治冠心病者,又仅守活血化瘀之一法,美则美矣,而法未尽也。如能从水气上冲证中而补其所缺,则思过半矣。
       ▲(七)苓桂杏苡汤治验
       苓桂杏苡汤即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆,兼挟湿浊,水湿相因而为病。多见咳嗽多痰,头重如裹,胸满似塞,小便不利,周身痠楚,不欲饮食等证。
       曾治一李姓患者,年已八旬开外,然身体犹健,生活尚能自理。入冬以来,即时觉胸满、气短、咳嗽吐白痰,周身痠懒,不欲行动。不喜肥甘,喜欲素食。切其脉弦缓无力,视其舌质淡而苔白腻。
       辨证:心胸阳虚,阴霾用事,是以胸满而气短,水湿皆盛,化而为痰,阻于肺则咳而吐痰,滞于胃湿浊不利,故不欲食肥甘而欲素食。
       治法:通阳化饮,渗利水湿。
       方药: 茯苓12克 桂枝10克 杏仁6克 焦苡米12克
       此方服六剂,则诸证皆减。转方用五味异功散巩固疗效,以善其后。
       ▲(八)苓桂芥甘汤治验
       水为阴邪,性本就下。若发为上冲,亦有因于肝气激扬使然。清人张令韶、陈修园等人注释苓桂术甘汤证有“脾虚而肝乘之,故逆满”的说法,是有一定道理,可供参考。据此,余在临床治疗水气上冲,而又有肝气作嗳、头晕目胀,又以夜晚为甚、脉沉弦等症时,则于苓桂术甘汤减白术、又加白芥子3克,使其疏肝下气,开阴凝之邪,每收功效。
       曾治一曹姓妇女、年43 岁。胸胁发满、入夜为甚,头目眩晕、心悸气短、时时作嗳、而易发怒。问其月事,则经来过期,而且小腹作胀。脉沉弦、舌苔水滑,面色黧青。
       辨证:水气上冲,兼挟肝气,是以气血不和而嗳气腹胀、月经后期也。
       治法:温阳化饮、疏肝理气。
       处方:茯苓12克 桂枝10克 白芥子3克 香附6克 炙甘草6克
       此方续服六剂,诸症皆减,尤以嗳气不作,而胸胁敞快。转方以小剂桂枝茯苓丸为汤,另加郁金、香附等解郁之药而获全绩。
       ▲(九)苓桂茜红汤治验
       苓桂茜红汤,即苓桂术甘汤减去白术、甘草,加红花,茜草而成。此方为余手制。常用于某些冠心病患者。他们既有水气上冲的症候,复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候。此方用苓桂通阳化饮,红花、茜草活血脉而行瘀滞。根据临床观察,服后疗效颇显。例如,曾治太原曹××,自称患有冠心病。最近头晕、胸满且疼、控及后背。切其脉弦,视其舌边有瘀血斑,而苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲,挟有血脉瘀滞,而思出此方,姑且试之。病人连服五剂,竟觉症状大减,喜出望外。从此,余又在临床用过几次,也同样的有效。并且,如遇患者血压偏高的,可加用牛膝10克,有很好的降压作用。
       ▲(十) 苓桂龙牡汤治验
       苓桂龙牡汤,即苓桂术甘汤减白术,加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲,兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳噪、夜不成寐等症。
       陆××,男,42 岁,因息冠心病住院。经治两月余,病情未解。其证为心前区疼痛、憋气、心悸、恐怖欲死。每当心痛发作,自觉有气上冲于喉,则气窒殊甚、周身出冷汗。脉弦而结,舌淡、苔白。
       辨证,此系心阳盛衰,坐镇无权,水气上冲,阴来搏阳,而使胸阳痹塞,则心胸作痛,水气凌心,则心悸而动,心律失调,则脉弦而结,阴霾密布,胸阳不振,故胸中憋气而喉中窒塞,水邪发动,肾阳失于约束(肾志为恐),则其人恐怖欲死。
       治法:通阳下气、利水宁心。
       处方:茯苓18克 桂枝10克 炙甘草6克 龙骨、牡蛎各12克
       服三剂,心神得安,气逆得平,但脉仍结,并伴有明显的畏寒肢冷的现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复,因而出院。

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